自2020年开始，凭借低保费、低门槛、高保额三大特性，城市定制型商业医疗保险(以下简称惠民保)在国内遍地开花。与高速增长相伴而生的，是惠民保推广过程中的种种问题。近日，银保监会正式发文规范城市定制型商业医疗保险，恶意压价竞争、违规支付手续费等违规行为将被查处。
产品遍地开花
自2015年深圳市首次推出重特大疾病补充医疗保险以来，惠民保产品于2020年快速推进。复旦大学泛海国际金融学院保险创新与投资研究中心日前发布的《城市定制型商业医疗保险(惠民保)知识图谱》(以下简称《知识图谱》)显示，截至2021年5月31日，全国共推出140款惠民保产品，覆盖26个省份。《知识图谱》显示，惠民保参与主体有四类，分别是政府部门、保险公司、经纪公司及健康管理公司。政府部门中，参与频次最多的是医保局，还有卫健委、医学会、药监局，以及各地金融工作(监管)局、银保监局、保险行业协会，也包括民政局、人力与社会保障局等部门。商业保险公司则以财产保险公司为主，占六成，寿险公司也是主力，还有养老险公司和健康险公司，甚至还有农险公司。
从投保要求来看，目前90%的惠民保产品没有年龄限制，100%对投保人的职业没有具体要求，大多数惠民保产品没有排除非白血病、淋巴瘤、糖尿病等疾病，多数仅要求投保人为当地基本医保参保人。
从产品费率来看，惠民保产品大多对所有年龄段人群采取统一定价，价格集中在60元左右。仅有26款产品采用了梯度费率制度，少部分产品最高可达每人每年501元。保障方面，产品基本责任包括医保内住院责任、医保外住院责任、特定高额药品责任，各责任赔付比例存在差异。其中，特定高额药品责任是惠民保产品的一大特色，能够为被保险人提供多种药品选择，切实解决被保险人就医难题。此外，部分惠民保产品责任拓展至超高额医疗费用、质子重离子治疗费用、新冠肺炎相关责任、恶性肿瘤、罕见病责任等。理赔方面，惠民保产品年度累计免赔额多数集中在2万元，最高可达6万元。年度累计保险金额均在100万元以上，大多分布在200万元至300万元区间。正因为如此，惠民保受到消费者的青睐。银保监会数据显示，2020年共有23个省份179个地市推出惠民保，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。
圈地问题重重
惠民保的快速发展除了契合消费者的需求，也在于有地方政府部门的加持和众多保险公司的推动。然而记者调查发现，为了争抢这一“蛋糕”，在跑马圈地、争抢获客的过程中也出现一些不和谐的局面。
为了获客，同城肉搏的各个险企在宣传中时有违规。复旦大学泛海国际金融学院保险创新与投资研究中心执行主任许闲举例说，比如“不到百元”的宣传，把最低定价作为宣传标准，却不提年龄梯度;宣传“百万保障”，却不提免赔额度;宣传“政府指导”，却不提具体哪一个政府部门;宣传“多家承保”，却不提具体由哪家公司承保。
另据银保监会相关负责人介绍，惠民保产品的突出问题在于：部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价。该人士指出，惠民保业务受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成一站式结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。目前部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。
划出十大红线
针对发现的问题，在《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(以下简称《通知》)中，银保监会要求，各地派出机构应注重对新业务、新模式的动态跟踪，加强与地方相关部门的沟通协调，加大监管工作力度，维护市场秩序，保护消费者合法权益。《通知》指出，监管应重点查处的问题包括：保障方案缺乏必要的数据基础;未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;参与恶意压价竞争或承保价格低于成本;违规支付手续费、经纪费或其他费用;夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;拖赔惜赔;冒用政府名义进行虚假宣传;合同期间内单方中途退出;泄露或违法使用消费者信息;其他违法违规行为等。
同时，《通知》要求保险公司对开展定制医疗保险业务负主体责任，严格做好风险提示，对保障责任、免赔金额、理赔流程等信息进行如实、充分说明，畅通咨询投诉渠道，建立完善的回访制度，维护消费者利益，依法保护消费者信息安全。鼓励保险行业协会充分发挥自律组织作用，组织参与属地保障方案拟定等相关工作，探索建立定制医疗保险服务规范，提升行业服务效能。
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